Modèle de procès-verbal de communication de dossier

Les mots inscrits en italique et cet encadré doivent faire l’objet d’un choix et/ou être enlevés dans la version définitive du document.

Je soussigné(e), Monsieur ou Madame … (nom et prénom de l’agent), reconnais avoir pris communication les pièces composant mon dossier individuel et mon dossier disciplinaire.

Le dossier comprend :

1) Le dossier disciplinaire :

Copie de la lettre en date du … informant Monsieur ou Madame … (nom et prénom de l’agent), qu’une procédure disciplinaire est envisagée à son encontre et l’invitant à prendre connaissance de son dossier,

Copie du rapport disciplinaire et des pièces qui y sont annexées : … (en dresser l’inventaire),

Copie de la lettre de saisine du conseil de discipline en date du … (dans le cas où ce dernier serait saisi),

2) Le dossier individuel intégral : … (en dresser l’inventaire),

L’agent a pris copie des documents suivants : … (en dresser l’inventaire)

Le-la Maire-Président/Présidente	L’agent

NOM Prénom	NOM Prénom

Copie transmise au secrétariat du conseil de discipline placé auprès du Centre de gestion de la fonction publique territoriale du … (indication du département)